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Les gaz Médicinaux > Protoxyde d’azote médicinal

- Qu’est que le protoxyde d’azote médicinal ?

Le protoxyde d’azote médicinal est un gaz à usage médical ayant le statut de médicament (AMM), inscrit sur liste I, réservé à l’usage professionnel.
De formule N2O, le protoxyde d’azote n’est pas un gaz de l’air et n’entretient pas la vie.
Il est communément appelé « Gaz hilarant ».

- Comment est-il fabriqué ?

Le principe de fabrication repose sur une réaction exothermique de décomposition à 250°C d’une solution concentrée de nitrate d’ammonium (NH4NO3), suivie d’une phase de purification du protoxyde d’azote  gazeux obtenu, par passage dans différentes tours de lavage, puis d’une  liquéfaction du gaz purifié.
Obtenu sous forme  liquéfiée, le protoxyde d’azote ainsi produit est stocké dans des réservoirs calorifugés, permettant de l’isoler thermiquement et de le conserver à une température de -25°C sous une pression de 18 bar.

- Sous quelles formes et présentations est-il commercialisé et dispensé ?

Le protoxyde d’azote est un gaz liquéfié sous pression (en équilibre de phase, avec coexistence d’une phase liquide et d’une phase gazeuse dans le contenant).
Il peut se présenter dans des réservoirs fixes de capacités variables, directement installés dans les établissements de santé.
La plupart du temps, il est conditionné soit dans des bouteilles de capacités variables (B5, B15, B50), soit dans des cadres  qui sont une association de plusieurs bouteilles de type B50. Ces bouteilles et cadres sont assortis de dispositifs de détente (mano-détendeurs) permettant d’utiliser le gaz à des pressions plus basses compatibles avec le traitement envisagé.
La quantité de produit contenu dans les emballages se mesure en Kg.

Le protoxyde d’azote médicinal fait l’objet d’une monographie inscrite à la Pharmacopée Européenne.

- Quelles sont ses indications thérapeutiques et mode d’administration ?

On distingue deux indications revendiquées dans l’AMM du protoxyde d’azote médicinal :
• adjuvant de l’anesthésie générale, en association avec tous les agents d’anesthésie administrés par voie intraveineuse ou par inhalation,
• adjuvant de l’analgésie au bloc opératoire ou en salle de travail.

Il est administré par voie inhalée, uniquement au bloc opératoire ou en salle de travail.

En dehors du bloc opératoire et de la salle de travail, l’utilisation du protoxyde d’azote en analgésie doit faire appel à un mélange équimolaire N2O / O2 50% / 50%. Le protoxyde d’azote doit être administré par inhalation, en mélange avec l’oxygène, à des concentrations comprises entre 50 et 70%.
Chez la femme enceinte, la concentration administrée est de 50%. Le protoxyde d’azote ne doit pas être administré pendant plus de 24 heures en raison de sa toxicité médullaire.

- Y a t-il des contre-indications ?

Chez les patients avec une déficience en vitamine B12 non diagnostiquée, une toxicité neurologique a été observée après une seule anesthésie générale comportant du N2O. Les taux de vitamine B12 doivent être évalués avant toute utilisation du protoxyde d’azote chez des patients présentant un risque de déficience en vitamine B12.
L’utilisation du protoxyde d’azote se fera avec une attention particulière dans les cas d’insuffisance cardiaque.
Le protoxyde d’azote est rapidement éliminé, néanmoins il est recommandé de ne pas conduire de véhicule, d’utiliser des machines et d’entreprendre une activité psychomotrice dans les 12 heures suivant une anesthésie ayant comporté du N2O.

Ce médicament ne doit jamais être utilisé dans les cas suivants :
• patient nécessitant une ventilation en oxygène  pur.
• dans les situations à risque d’accumulation dans les cavités et quand son expansion pourrait être dangereuse (traumatisme crânien, pneumothorax, embolie gazeuse,…)
• patient ayant reçu récemment un gaz ophtalmique, utilisé en chirurgie oculaire, tant que persiste une bulle de gaz à l’intérieur de l’œil et au minimum pendant une période de 3 mois.

- Comment utiliser le protoxyde d’azote en toute sécurité ?

• Le protoxyde d’azote est un comburant, il permet puis accélère la combustion. Il est incolore, inodore, plus dense que l’air et asphyxiant. Il peut former des mélanges explosifs avec des gaz ou des vapeurs d’anesthésiques inflammables. Les bouteilles doivent être stockées dans un local aéré, ventilé, sans matière inflammable, réservé au stockage des gaz à usage médical.

• Comme pour tous les gaz liquéfiés, les bouteilles pleines doivent toujours être maintenues en position verticale, robinets fermés, pour éviter le risque de projection de liquide entraînant des brûlures graves de type cryogénique (très froid).

• Il faut prendre en considération que la pression de gaz dans la bouteille reste constante (44 bar à 15°C), quel que soit le niveau de liquide résiduel et n’est pas le reflet de la quantité restante. Lorsque la bouteille ne contient plus que du gaz et seulement à ce moment, la pression chute rapidement. Seul le poids de la bouteille permet d’estimer son contenu en cours d’utilisation.

• Le protoxyde d’azote médicinal doit être utilisé exclusivement en mélange avec l’oxygène médicinal, la FiO2 ne devant jamais être inférieure à 21%.

Effectuer une ventilation systématique du lieu d’utilisation, en évacuant les gaz expirés à l’extérieur et en évitant les lieux où ils pourraient s’accumuler.